胎盘早剥

并发症：

    1.子宫胎盘卒中  胎盘后血肿形成，特别是隐性剥离，血液未流出于子宫外，由于局部压力增加，血液可渗入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂，血液还可浸润及子宫浆膜层，使子宫表面呈紫色瘀斑，胎盘种植部尤为明显，称为子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)，该现象在20世纪初由Courelaire发现，故又称为Courelaire子宫(Courelaire uterus)。血液尚可渗及输卵管浆膜层或阔韧带内，甚至卵巢的实质。有时腹膜内亦有游离血，可能系血液经输卵管流入腹腔。子宫胎盘卒中的发生率尚难准确计算，因仅在剖宫产时方可见此表现，因而其实际发生率应较所报道者为高。子宫胎盘卒中很少影响子宫收缩，因而导致严重产后出血者少见，因此，它并非是子宫切除的指征。

    2.胎儿母体出血  在外伤性的胎盘早剥，可以发生胎儿至母体的出血。一般非外伤性的胎盘早剥，有胎儿至母体的出血仅为20%，其量亦少于10ml；但有严重外伤者，1992年Stettler曾报道8例胎儿母体出血达80～100ml。

    3.弥散性血管内凝血(DIC)  与凝血功能障碍胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因。重型胎盘早期剥离，尤其是胎死宫内病例很有可能发生DIC和凝血功能障碍。胎盘和蜕膜含有丰富的组织凝血活酶，胎盘早期剥离时促凝物质通过损伤的血管进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC。肺、肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成，引起脏器损害。血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量消耗。因此，胎盘早期剥离的时间越长，促凝物质进入母血循环也越多，DIC继续发展，即激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)。由于凝血因子大量消耗，加之FDP又有抗凝作用，导致并加剧凝血功能障碍。临床表现为皮下、黏膜下或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有软凝血块，甚至发生尿血、咯血或呕血。1987年首届中华血凝学会提出DIC(修正案)的实验室检查有下列3项或以上异常者可诊断为DIC①血小板＜100×10⁹/L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降；③3P试验阳性或血FDP＞20mg/L；④凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上，或动态变化，或激活的部分凝血活酶时间(PTT)缩短或延长10s以上；⑤优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶降低。对于重型胎盘早期剥离，常有血红蛋白和红细胞计数降低、PT、PTT延长，3P阳性，纤维蛋白原降低，FDP升高，提示DIC发生。在足以使胎儿死亡的30%的病例中发生DIC。没有胎儿窘迫的DIC是不常见的。

    4.急性肾功能衰竭  重型胎盘早期剥离多由重度妊娠高血压综合征引起。重度妊娠高血压综合征时，全身小动脉痉挛，肾内小动脉也痉挛从而引起组织缺氧，肾小球血管内皮细胞肿胀、体积增大，使血流阻滞；肾脏缺血；加之胎盘早期剥离时失血过多，休克时间较长及DIC等因素，使肾血流量急骤减少，严重时可使双肾皮质或肾小管发生缺血坏死，或由于大量纤维素沉积于入球小动脉内形成堵塞，而致肾脏急性缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。临床表现为：①少尿或无尿，少尿(＜400ml/24h＝，无尿(＜100ml/24h＝，多数患者少尿期每天尿量为50～100ml；②高血钾(＞7mmol/L)，高血钾是少尿期引起患者死亡原因之一；③氮质血症，由于少尿，肾脏不能将尿素氮及肌酐排出，致使血中尿素氮及肌酐等升高；④代谢性酸中毒，由于酸性代谢产物在体内蓄积并消耗碱储备，血pH值下降，导致细胞内酶活性抑制和改变中间代谢产物增多而出现代谢性酸中毒。

    5.羊水栓塞  胎盘早期剥离时，剥离面的子宫血窦开放，若胎盘后的出血穿破羊膜，血液进入羊水，则羊水也可反流入开放的子宫血管进入母体循环，形成栓子在肺脏造成肺栓塞，从而引起肺动脉高压，呼吸循环衰竭，DIC，多脏器损伤等一系列羊水栓塞症状，多在胎儿娩出前发生。如果抢救不及时，有可能危及患者的生命。

    6.产后出血  产后子宫收缩乏力及凝血功能障碍均可发生产后出血。临床表现为胎盘娩出后发生大量阴道出血，血液常不凝固，检查时发现宫底不清，子宫轮廓不明显，患者脸色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉率增加，血压下降等出血性休克症状。

    7.胎儿宫内死亡  当胎盘剥离面积达1/3时胎儿可发生宫内窘迫甚至死亡；当剥离面积达1/2时胎儿多数死亡。即使不典型胎盘早期剥离症状较轻，对围生儿危害也是很大的，故即使临床症状不严重，有胎盘早期剥离可疑时，应严密监测胎儿宫内情况并予积极处理。

实验室检查：主要通过血常规检查了解贫血程度。凝血功能检查，做DIC筛选试验(血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定)，与纤溶确诊试验(凝血酶时间，优解蛋白溶解时间，血浆鱼精蛋白副凝试验)。肾功能检查了解其有否损害及损害程度。

其他辅助检查：B型超声检查，重型胎盘早期剥离根据临床症状和体征即可确诊。对于症状轻，不典型，经临床检查不能确诊的病例应行B型超声检查。超声图像可有下列表现：①胎盘后血肿，在胎盘基底板与子宫壁间出现形态不规则的液性出血暗区并凸向胎盘，与胎盘的实质回声形成鲜明的对比。②胎盘比一般增厚。③绒毛膜板下血肿，当底蜕膜血管破裂，血液沿胎盘小叶间隙流向胎盘儿体面时，在绒毛膜板下形成血肿，超声图像为气状的液性暗区，使胎盘实质与绒毛膜分离且凸向羊膜腔。④后壁胎盘早期剥离时，胎儿多靠近子宫前壁。⑤羊水内异常回声，如血液沿胎盘边缘渗入羊膜，可使羊水变为血性，超声图上可见羊水内出现流动的点状回声。回声分布稀疏，多集中于病灶附近。如显性胎盘早期剥离，血液沿宫颈管外流，不形成胎盘后血肿，无上述超声图像。故B型超声诊断有一定的局限性，重型胎盘早期剥离时常伴胎心、胎动消失。

诊断：

    1.诊断依据

    (1)可有外伤史、血管病变史。

    (2)有伴有腹痛的阴道流血。

    (3)子宫有局限性轻压痛，并呈高张状态，宫底升高。

    (4)胎心减弱甚至消失。

    (5)超声检查子宫壁与胎盘之间出现液性暗区，羊水中回声增强增多，绒毛板向羊膜腔突出。

    (6)血蛋白降低，可出现凝血功能障碍。

    (7)产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。

    2.分类诊断

    (1)轻型胎盘早剥：胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，表现为阴道流血，贫血体征不显著，有轻度腹痛或无腹痛，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率多正常，有时症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹。

    (2)重型胎盘早剥：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，表现为腹痛剧烈而持续，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符，子宫硬如板状，压痛，无宫缩间歇，胎位不清，羊水血性，病情严重时胎心可消失。

    3.须注意发病的诱因  凡有妊高征特别是中、重度妊高征者，易并发胎盘早期剥离。有资料报道胎盘早期剥离并发妊高征者占40.5%，而有外伤者，占14.8%。笔者认为妊高征伴有胎儿生长受限及贫血者更易发生胎盘早期剥离，应予以注意。

    4.根据临床症状及体征综合分析  轻型胎盘早期剥离绝大部分病例开始可能为无痛性少量阴道出血，继而发展为有痛性阴道出血，故须结合病史，严密观察阴道出血和宫缩的性质、胎心的变化，结合辅助检查及早作出诊断和处理。重型胎盘早期剥离症状与体征比较典型，诊断多无困难，但应判断其严重程度，当子宫出血不止，皮肤及黏膜有出血，这常提示有DIC存在，应特别警惕。

    5.胎盘附着于子宫后壁的胎盘早期剥离  此种最易被忽略，特别是在早期。其特点为，凡是在妊娠晚期，无论有无阴道出血，只要是原因不明的子宫张力增高，而又非羊水过多，且未临产，不属高张性子宫收缩，特别是有妊高征伴有胎儿生长受限者，虽然胎心尚正常，必须考虑胎盘附着于子宫后壁的早期胎盘早期剥离可能性。可通过B型超声检查，胎心监护来协助诊断。